兩年前，國家醫(yī)保局的一則文件讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)瞬間沸騰。醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號文，首次明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務可以納入醫(yī)保支付。
時隔兩年，據(jù)近日動脈網(wǎng)蛋殼研究院《2021互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報告》的調研數(shù)據(jù)顯示，已投入運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，43%接通了醫(yī)保支付；其中，醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保覆蓋率已達53%。另據(jù)公開數(shù)據(jù)統(tǒng)計，部分省份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保結算已達數(shù)千萬元，次均報銷200多元。
醫(yī)保支付在怎樣促進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展？還有哪些問題需要解決？經(jīng)歷了疫情的考驗后，有必要再次探討這些問題。
2019年以來，國家醫(yī)保局多次主導發(fā)布了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付的相關政策。截至目前，已有26個省份跟進，制定相應的實施意見或落地細則，互聯(lián)網(wǎng)復診、遠程會診、遠程監(jiān)測和遠程診斷是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療定價和醫(yī)保支付的幾個大類，其中，互聯(lián)網(wǎng)復診成為標配項目。新“兩定辦法”實施，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定點資格明確從頂層設計看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)保支付政策日趨完善，各環(huán)節(jié)確定性越來越強。2020年，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付在疫情防控期間作用積極；11月，《國家醫(yī)療保障局關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》指出，申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保補充協(xié)議的醫(yī)療機構應具備六個基本條件，自此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付進入實操階段。2021年以來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付更是被寫入多項重量級政策。2021年2月1日起，《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“兩定辦法”，醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構和醫(yī)療保障定點零售藥店簡稱“兩定機構”）實施。這是自1999年國家建立醫(yī)保定點協(xié)議管理制度以來，首次全面、系統(tǒng)地進行醫(yī)保定點協(xié)議管理體系的重構。“兩定機構”是醫(yī)保體系中的關鍵主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務體系迅速發(fā)展，醫(yī)療機構數(shù)量明顯增加，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新形態(tài)出現(xiàn)，醫(yī)保定點管理面臨新形勢。為此，新的“兩定辦法”簡化了申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制，有助于擴大醫(yī)療資源供給。按規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與其所依托的實體醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。國家醫(yī)保局主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支付政策，資料來源：國家醫(yī)保局官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖此外，2021年7月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見》提出，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要加快完善本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。2021年8月，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局組織制定的《長期處方管理規(guī)范（試行）》要求，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供長期處方服務，應當結合其依托的實體醫(yī)療機構具備的條件，符合醫(yī)療機構藥事管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理相關規(guī)定和本規(guī)范，加強醫(yī)療質量和安全監(jiān)管。整體上看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付正在進一步融入醫(yī)保體系中。在國家醫(yī)保局不斷完善頂層設計的同時，各省份落地迅速。2020年7月，山東省醫(yī)保局發(fā)布了《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本（試行）》（以下簡稱《定點協(xié)議》），是全國首個省級層面的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點協(xié)議文本?！抖c協(xié)議》從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點準入標準、診療服務管理、服務范圍、費用結算、藥品管理、責任義務、協(xié)議效力等方面明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構和互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院的權利義務。鼓勵大型醫(yī)療機構通過創(chuàng)新慢病醫(yī)保服務模式，有效縮短排隊等待時間，強化慢病管理，推動線上線下相結合，加快實現(xiàn)從線下就診到線上復診的分流。浙江省則先后出臺了《關于加快推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！卑l(fā)展 促進醫(yī)保數(shù)字化轉型的意見》以及《關于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的通知》，公布了首批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格項目，將慢性病復診費和藥品費納入醫(yī)保支付范圍；并在省本級和杭州、寧波、溫州、嘉興、金華、衢州、臺州、麗水等8個設區(qū)市開通了部分三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付。2021年4月，《浙江省醫(yī)療保障條例》新聞發(fā)布會上，浙江省醫(yī)保局表示，要進一步加大互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保推進力度，將其拓展到所有統(tǒng)籌區(qū)，并把有條件實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務且符合條件的定點醫(yī)療機構逐步納入醫(yī)保，逐步將適宜的互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入支付范圍。截至目前，已有26個省份發(fā)布了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的指導政策；其中，16個省份制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目、價格及支付標準。各省份互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務項目價格及醫(yī)保支付標準，資料來源：各地醫(yī)保局官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖已制定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療收費項目以互聯(lián)網(wǎng)復診、遠程會診、遠程監(jiān)測、遠程診斷四個大類為主，互聯(lián)網(wǎng)復診是其中的標配項目。同時，各地區(qū)因經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布以及實際需求不同，在具體項目制定和定價方面也存在較大差異。例如，甘肅、湖南將互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢列入了收費項目，由醫(yī)療機構自主定價；寧夏將遠程睡眠呼吸監(jiān)測過篩試驗列入收費項目，并制定價格標準；遼寧、黑龍江、山東等地三級醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)復診收費單次不超過10元，四川、北京的三級醫(yī)院需數(shù)十元。各地項目和價格大多設置了1-2年的試行期，試行期結束后，再根據(jù)項目的臨床價值、價格水平、醫(yī)保支付能力等進行調整。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在試水醫(yī)保支付過程中，因患者入口和系統(tǒng)對接方式的不同，產(chǎn)生了幾種結算流程。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保結算的幾種流程，動脈網(wǎng)制圖第一種是以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為入口的直接結算。患者在就診過程中，使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)直接完成復診費、藥費的醫(yī)保結算和自費支付。例如，在廣東省人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診時，符合條件的慢病患者發(fā)起在線續(xù)方申請，系統(tǒng)獲取并顯示患者院內3個月內的處方記錄，患者選擇續(xù)方醫(yī)生、直接支付掛號費；接診醫(yī)生收到續(xù)方申請并開具處方，藥師審方后，患者直接在線進行醫(yī)保結算和個人支付。重醫(yī)附屬兒童醫(yī)院也采用了這一方式。在該院定點治療的高血壓、糖尿病特病患兒，可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行線上醫(yī)保結算。首次進行線上醫(yī)保支付前，患者家長需到醫(yī)院登記審核患兒信息，此后就可在互聯(lián)網(wǎng)復診時使用線上醫(yī)保。第二種是以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為入口的第三方跳轉支付。即患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診過程中，需要進行醫(yī)保支付時，系統(tǒng)引導跳轉至第三方APP或小程序，通常是參保地的醫(yī)保官方服務平臺，或者由當?shù)卣块T主導建設的綜合生活服務平臺。2020年，成都市第二人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線“門特門診”功能，針對在醫(yī)院定點治療的四川省本級門診特殊疾病患者，提供在線復診續(xù)方、醫(yī)保報銷服務?；颊呔驮\時，進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“門特門診”專欄，選擇對應的省醫(yī)保門特就診人，選擇醫(yī)生進行復診，與醫(yī)生溝通，開具特定藥品后，前往“四川醫(yī)保APP”進行繳費，支付完成后返回查看門特處方。2021年7月，上海兒童醫(yī)學中心互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開通了在線醫(yī)保支付。預約復診后，上海醫(yī)?；颊邥詣犹D至“隨身辦”小程序，完成復診掛號費的醫(yī)保結算。醫(yī)生開具復診處方，審核完成后會推送給患者，上海醫(yī)?；颊邥俅翁D至“隨申辦”小程序，完成藥費在線支付。第三種是以醫(yī)保APP或綜合生活APP為入口進行的直接結算。這種方式將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和其他便民服務整合到一個平臺，患者可在平臺上選擇醫(yī)院復診，之后利用平臺統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口進行醫(yī)保支付。2020年3月，江蘇省南通市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式進駐南通醫(yī)保APP，為參?；颊咛峁﹥瓤啤⑼饪?、兒科等20多個科室的診前、診中、診后全流程服務。參保人員點擊南通醫(yī)保APP首頁的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專區(qū)”，就可完成在線預約掛號—視頻問診和圖文咨詢—在線處方—在線付費—快遞送藥到家的全流程。江蘇省人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則通過當?shù)鼐C合生活服務平臺“我的南京”實現(xiàn)在線醫(yī)保支付。南京市醫(yī)保患者下載“我的南京”APP，點擊“醫(yī)院服務”并選擇江蘇省人民醫(yī)院，開通醫(yī)保線上支付、綁定就診卡；完成在線復診后，患者再選擇APP中的“云支付”功能，即可進行醫(yī)保在線結算。整體上看，上述幾種流程都能實現(xiàn)快捷的線上結算，正如醫(yī)院信息化過程中的線上預約掛號，既有單體醫(yī)院的入口，也有平臺類入口，多渠道滿足患者需求。醫(yī)保支付從三方面支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療
據(jù)《2021互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院報告》調研結果統(tǒng)計，已投入運營的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，43%實現(xiàn)了醫(yī)保支付。其中，醫(yī)院主導型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已開通醫(yī)保支付的比例超過50%。醫(yī)保支付的完善，能從多方面支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展。調研顯示，在醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，是否有醫(yī)保支付所呈現(xiàn)出的運營數(shù)據(jù)有較大差異。如下圖所示，有醫(yī)保覆蓋的情況下，日均診療量50人次以下的醫(yī)院僅占28.2%，500人次以上的醫(yī)院占20.5%；而沒有醫(yī)保覆蓋的情況下，日均診療量50人次以下的醫(yī)院多達51.4%，500人次以上的僅占11.4%。這充分說明，醫(yī)保環(huán)節(jié)的完善有利于促進患者使用習慣養(yǎng)成，同時提升互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營效率。 醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，是否有醫(yī)保支付的問診量對比，數(shù)據(jù)來源：醫(yī)院調研，動脈網(wǎng)制圖其次，打通企業(yè)業(yè)務閉環(huán)。除了醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之外，大型企業(yè)也通過在各地落地的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保對接，以實現(xiàn)醫(yī)、藥、險的業(yè)務閉環(huán)。在多地建設和運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司強化線下醫(yī)療資源連接、提升屬地化服務能力、提升線下流量轉化的重要途徑，也是開通當?shù)蒯t(yī)保支付的基本前提。平安健康2021年上半年業(yè)績報告顯示，已在10個城市獲得自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質，并已與205家醫(yī)院達成合作共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的協(xié)議。在自建和共建項目中，已在湖北、寧夏銀川兩個區(qū)域和暨南大學附屬順德醫(yī)院、東莞市中醫(yī)院、福州中醫(yī)院打通醫(yī)保支付。京東健康在寧夏銀川、天津、河南鄭州、四川自貢等城市已落地互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。其中，南開京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已接通醫(yī)保支付。目前，微醫(yī)已連接全國7800家醫(yī)院，建成并運營的27家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，有17家可實現(xiàn)醫(yī)保支付。此外，醫(yī)聯(lián)旗下的海爾森互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通了成都醫(yī)保個賬支付；圓心科技集團旗下銀川妙手互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也被納入了醫(yī)保定點支付機構。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保落地過程中，多個省份已公布醫(yī)保結算數(shù)據(jù)。2020年至今，北京市醫(yī)保局總結確定了11批互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務醫(yī)保定點機構；截至2021年8月，共有30家醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍，北京協(xié)和醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均在其中。 部分區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務醫(yī)保支付費用，資料來源：公開報道，動脈網(wǎng)制圖從具體報銷數(shù)據(jù)上看，據(jù)國家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，北京19家醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)診療接診45779人次，共發(fā)生費用1746.2萬元，其中醫(yī)保支付923.8萬元。此外，浙江、寧夏、上海等地的在線醫(yī)保支付也已有成效顯現(xiàn)。截至2021年4月，浙江省納入醫(yī)保定點的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有222家，線上會診、復診醫(yī)保結算人次已經(jīng)達到12.3萬人次，線上支付2740萬元。截至2021年7月底，寧夏銀川的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上簽約門診大病患者逾2.4萬人，線上問診3萬多人，醫(yī)保報銷246.6萬元。從已經(jīng)公布了醫(yī)保結算費用的幾個區(qū)域看，患者次均報銷費用大約在數(shù)十元到200元之間，產(chǎn)生了實際的便民價值。當然，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付仍有障礙需要突破。首先是服務成本測算。對患者來說，線上復診省去了到醫(yī)院的交通費、排隊時間，就診成本確實更低。對醫(yī)生來說，線上接診和線下接診的耗時理論上是相同的，甚至有不少醫(yī)生認為，由于線上溝通更方便，且問診時效長，患者可能在問診有效期內發(fā)起多輪對話，導致醫(yī)生需要花費比線下更多的時間來回答。對醫(yī)院來說，建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、打通醫(yī)保支付接口、安排運營人員、制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生激勵制度，都會產(chǎn)生不小的成本。目前，按照醫(yī)保政策規(guī)定，公立醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)復診，由不同級別醫(yī)務人員提供服務，均按普通門診診察類項目價格收費。這也意味著在醫(yī)生和醫(yī)院付出更高成本的情況下，難以獲得相應收益，一定程度上影響了醫(yī)院和醫(yī)生的積極性。因此，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務成本測算與定價方面，有待進一步優(yōu)化。當前，各地支付政策以試行為主，即試行期間發(fā)現(xiàn)的問題和積累的經(jīng)驗，將影響未來政策走向。未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否可以通過普通門診與特需門診相結合，既保證醫(yī)?；疬\行安全，又保證醫(yī)院收益平衡，并充體現(xiàn)醫(yī)生勞務價值，這是值得考慮的方向。其次是醫(yī)保定點資質的使用。政策已經(jīng)明確，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構申請簽訂補充協(xié)議。這對實體醫(yī)院主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說并不難，本質就是將原本在線下報銷的部分醫(yī)保轉移到了線上。對于企業(yè)主導的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院來說，在一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托一家實體醫(yī)療機構的情況下，也容易理順合作關系。但如果多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托同一家實體醫(yī)療機構申辦，那么，線上線下的醫(yī)保分配該如何理順？這還有待探索。不過，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療除了考慮醫(yī)保支付帶來的利好之外，更應該考慮運用技術力量確保醫(yī)保基金安全，通過人工智能、大數(shù)據(jù)等技術為醫(yī)保提效控費，這才是行業(yè)持續(xù)發(fā)展之道。
