靜脈血管疾病的治療已經(jīng)成為全球血管介入行業(yè)新增長點。
全球多家跨國企業(yè)的財報中，靜脈介入產(chǎn)品已成為新的增長引擎。
在美敦力公布的2022財年Q1（2021年5月-7月）財報中，冠脈與外周業(yè)務(wù)同比增長11%，其中冠脈業(yè)務(wù)受到中國集采影響嚴重，而靜脈業(yè)務(wù)強勁增長，增速超過25%，主要的增長點來自靜脈曲張腔內(nèi)閉合產(chǎn)品VenaSeal、射頻消融產(chǎn)品ClosureFast和靜脈支架Abre。
國內(nèi)的靜脈介入起步晚于全球市場，但靜脈介入市場也在快速增長，靜脈曲張射頻消融手術(shù)2015-2019年的手術(shù)量復合增長率達到76.9%。
靜脈血管疾病的介入治療已經(jīng)涌現(xiàn)出多個高價值賽道，在靜脈血管疾病的治療中，深靜脈血栓抽吸、肺栓塞抽吸、髂靜脈支架等產(chǎn)品都成為全球醫(yī)療器械企業(yè)布局的重點。國內(nèi)也有多家企業(yè)布局了靜脈介入市場。
動脈網(wǎng)統(tǒng)計了靜脈介入中兩塊重要市場，既射頻消融及血栓抽吸的主要的參與者及其分布圖譜。
從圖中可以發(fā)現(xiàn)，這兩塊市場已有近7家企業(yè)布局，具體競爭格局呈現(xiàn)什么發(fā)展態(tài)勢？動脈網(wǎng)進行了分析。
在全球醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的發(fā)展史中，血管疾病一直是掘金重點。心血管疾病中有千億市場的支架，腦血管中有取栓產(chǎn)品、彈簧圈；靜脈血管作為人體中的重要血管，同樣容易發(fā)生病變，但靜脈血管疾病常常被忽視。
臨床上常見的靜脈血管疾病包括靜脈曲張（VV）、靜脈血栓栓塞癥（VTE）和髂靜脈壓迫綜合征（IVCS），國內(nèi)這三類疾病的發(fā)病人數(shù)總和達到數(shù)億。在這三大類靜脈疾病中，靜脈血栓栓塞癥的介入治療因為高致死率和院內(nèi)高發(fā)率被看作是未來十年最具價值的新賽道。VTE包括肺血栓栓塞癥（Pulmonary Embolism, PE）和深靜脈血栓形成（Deep Vein Thrombosis, DVT）。從疾病致死率上看，VTE中的肺栓塞是與缺血性心臟病、卒中并列的全球第三大血管病。心梗、卒中的治療都已經(jīng)催生了千億級別的市場，而VTE的治療還處于發(fā)展早期。DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)血栓引起靜脈回流性障礙，當栓子脫落阻塞肺動脈就會造成PE。PE致死率極高，具有高發(fā)生率、高致殘率和高死亡率的特點，是呼吸系統(tǒng)的重癥和急癥。全球范圍內(nèi)每年的VTE例數(shù)可達近 1000 萬例，且多達 60% 的 VTE 事件發(fā)生在住院期間或出院后，已成為主要的可預防的院內(nèi)死亡原因。我國VTE患病率在ICU患者中為27%，腦卒中患者中為 12.4%~21.7%，骨科甚至達到40%。從醫(yī)院重視程度上看，VTE的防治近年來成為我國提升醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重點。2021年2月，國家衛(wèi)健委印發(fā)了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》的通知。該通知首次從國家層面提出國家醫(yī)療治療安全改進的十大目標，并將“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率”作為目標之一。從診療能力建設(shè)上看，2018年，全國范圍內(nèi)開始開展肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目，國內(nèi)醫(yī)院的VTE防治能力得到極大提升，截至2021年9月，接近30%縣域?qū)崿F(xiàn)了VTE防治能力建設(shè)項目的覆蓋。這為VTE治療產(chǎn)品的滲透打下了基礎(chǔ)。致死率高、院內(nèi)疾病重視程度高、醫(yī)院診療水平提升三大因素決定了VTE有機會繼卒中、缺血性心臟病后成為血管介入領(lǐng)域下一個增長極。但VTE治療市場放量還存在著一大限制，那就是缺乏成熟治療產(chǎn)品。
VTE的治療方式較多，包括基本的抗凝治療、導管溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)（PMT）、下腔靜脈濾器、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。動脈網(wǎng)整理了不同VTE主要治療方式的特點。在臨床應(yīng)用情況上，醫(yī)院溶栓治療方式主要是導管溶栓，最常用的CDT導管為UniFuse (Angio Dynamics,Inc)和Cragg-McNamara (EV3,Inc)。
但CDT也有其短板，CDT溶栓治療最長需持續(xù)7天，其主要并發(fā)癥是各個部位出血，而且在溶栓過程中血栓脫落的風險也明顯存在。對于CDT，主要的創(chuàng)新方向是減少溶栓劑的使用。波士頓科學在這個方向上推出了EkoSonic。Ekosonic是一種特殊的雙腔導管。其中一個管腔裝有一根細絲，細絲上裝有多個超聲換能器，可發(fā)射高頻、低量的超聲波；而另一個管腔則帶有多個端口可進行局部溶栓。超聲波可以促進溶栓藥物滲入血栓，減少溶栓藥的使用。波士頓科學希望憑借這一產(chǎn)品打開肺栓塞溶栓治療的大門。在VTE的治療中，PMT產(chǎn)品同樣被寄予厚望。目前國內(nèi)已有兩款獲批的血栓抽吸產(chǎn)品，分別是波士頓科學的Angiojet血栓清除系統(tǒng)和Straub的Aspirex機械性血栓清除，但這兩款產(chǎn)品暫未獲批應(yīng)用于肺栓塞的抽吸。由于我國此前并沒有專門的機械性外周血栓抽吸相關(guān)器械，導致了臨床中對于DVT治療相對被動。為了解決臨床上沒有專用的外周抽吸系統(tǒng)，針對靜脈血管的特異性設(shè)計的機械取栓設(shè)備將成為大勢所趨。目前美國的深靜脈血栓機械性抽吸市場主要被Penumbra公司的系列產(chǎn)品所占據(jù)，而在2013年此公司產(chǎn)品上市之前，美國同樣面臨著跟國內(nèi)現(xiàn)今同樣的局面。Penumbra公司的機械性血栓抽吸器械推出后，快速為臨床所接受，成為該領(lǐng)域的主流一直至今。全球血管抽吸龍頭Penumbra依靠在外周領(lǐng)域研發(fā)專用的抽吸產(chǎn)品，賺得盆滿缽滿。全球抽吸領(lǐng)域的龍頭Penumbra依靠神經(jīng)介入抽吸產(chǎn)品起家，2014年，Penumbra推出了用于外周血管血栓抽吸的Indigo ?抽吸系統(tǒng)，旨在清除外周血管系統(tǒng)中動脈和靜脈中的凝塊，并用于治療肺栓塞。在Penumbra最新的2021Q3財報中，外周產(chǎn)品管線帶來營收已經(jīng)超過神經(jīng)管線，增速也更快。2021年Q3，Penumbra外周產(chǎn)品管線營收1.05億美元，同比增長40.3%，Indigo抽吸系統(tǒng)是血管板塊增長的主要原因。而神經(jīng)抽吸產(chǎn)品營收8465萬美元，同比增長11.5%。在看到外周血栓抽吸產(chǎn)品的機會后，Penumbra還研發(fā)了下一代的血管抽吸產(chǎn)品Lightning，Lightning用于肺栓塞的抽吸導管，采用了大管腔和圓周掃吸的方式。誰能在國內(nèi)復制Penumbra在外周介入領(lǐng)域的成功？國內(nèi)的外周介入龍頭先瑞達也針對外周血栓抽吸研發(fā)了產(chǎn)品，產(chǎn)品有望將于近期獲批上市。先瑞達的血栓抽吸產(chǎn)品在設(shè)計上，根據(jù)外周血管血栓特點做了較多針對性的設(shè)計。據(jù)了解，在靈活性上，先瑞達導管壁采用了多階段硬度漸變的設(shè)計，使導管可以在迂曲的血管通路中或管腔狹窄的病變段順利通過；在支撐力上，先瑞達采用了金屬彈簧圈結(jié)構(gòu)使導管即使經(jīng)過了大角度彎曲的血管路徑，依然不會打折，可以保持管腔最大的橫截面積，使得血栓抽吸更加順暢；金屬編織結(jié)構(gòu)使導管推送及扭控力極佳，能夠充分體現(xiàn)術(shù)者的操作并準確反饋各種術(shù)中觸感。值得一提的是，先瑞達血栓抽吸產(chǎn)品考慮到了肺栓塞血栓抽吸這一重要的應(yīng)用場景，針對急性肺栓塞患者設(shè)計了專用的塑形導管，將成為國內(nèi)少有的可用于深靜脈血栓和肺栓塞的原研產(chǎn)品。先瑞達外周抽吸系統(tǒng)的抽吸泵已于2021年8月5日獲國家藥監(jiān)局的批準。目前，國內(nèi)的血栓抽吸市場還處于早期，但手術(shù)量增速極快。根據(jù)劉建龍教授演講的數(shù)據(jù)，平均每1000成年人中大約每年有1-2人會發(fā)生下肢深靜脈血栓。靜脈血栓栓塞癥，包括深靜脈血栓形成及肺栓塞，術(shù)后發(fā)病率超1.5％，肺栓塞是第三位臨床死因。中國的血栓抽吸手術(shù)數(shù)量由2015年的2.9萬例增加至2019年的6萬例，復合年增長率為19.9%。估計于2024年增加至14.2萬例，2019年至2024年的復合年增長率為18.7%，并于2030年進一步增加至52.7萬例，2024年至2030年的復合年增長率為24.4%。預計隨著先瑞達的產(chǎn)品上市，填補這一領(lǐng)域的國產(chǎn)空白，PMT產(chǎn)品價格相對進口產(chǎn)品將降低，國內(nèi)的PMT市場將迎來放量。此外，肺栓塞在產(chǎn)科、骨科發(fā)生率較高，可以預見血栓抽吸市場增長點將不止于血管外科。 靜脈曲張，患者超數(shù)億的賽道，
傳統(tǒng)療法依然占據(jù)主導
靜脈血管疾病第二大增長點在于靜脈曲張這一種疾病。和VTE發(fā)病較急不同，靜脈曲張病程較長。靜脈曲張是最常見的慢性靜脈疾病之一，見于25%-33%的成年女性和10%-40%的成年男性。2019年中國靜脈曲張的患病人數(shù)達3.994億，占總?cè)丝诘?8.5%，并預計到2030年將達到4.766億。作為一種常見的疾病，靜脈曲張手術(shù)治療的人數(shù)也在不斷增多。根據(jù)中衛(wèi)云醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺的數(shù)據(jù)顯示，2015年～2017年，全國30個省、市、自治區(qū)的511家醫(yī)院，靜脈曲張共計10.9萬條住院記錄，手術(shù)病例9.0368萬個。其中，二級醫(yī)院208家，病例數(shù)量15,602例，三級醫(yī)院303家，病例數(shù)量93517例。當靜脈曲張到了病情嚴重的階段，可以選擇的治療方法包括開放性手術(shù)、泡沫硬化療法、消融療法。美國靜脈論壇(AVF)和英國國家臨床卓越研究所(NICE)均推薦將消融療法作為靜脈曲張的首選治療，因為與其他治療方法相比，其具有優(yōu)越的療效和較低的復發(fā)率。雖然我國的靜脈曲張治療手術(shù)量超過了10萬例，但由于各地醫(yī)院發(fā)展水平有差異，傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的結(jié)扎剝脫術(shù)式依然是應(yīng)用最多的術(shù)式，結(jié)扎剝脫手術(shù)用血高于微創(chuàng)治療，且平均住院時間較微創(chuàng)手術(shù)更長。但在三級醫(yī)院，微創(chuàng)手術(shù)量在逐年上升。中國用于治療靜脈曲張的射頻消融手術(shù)的數(shù)量從2015年的2700臺增至2019年的2.63萬臺，年復合增長率達76.9%。 微創(chuàng)醫(yī)療逐步取代傳統(tǒng)療法，
射頻消融治療快速放量
隨著靜脈曲張微創(chuàng)規(guī)范化，微創(chuàng)療法將取代傳統(tǒng)的手術(shù)，手術(shù)量進一步快速增長。在微創(chuàng)療法中，射頻消融術(shù)(RFA)和腔內(nèi)激光消融術(shù)(EVLA)是消融療法的兩種有證據(jù)證實的治療方法，其中RFA占中國2019年腔內(nèi)熱消融手術(shù)的70%以上。目前國內(nèi)獲批的射頻消融系統(tǒng)有兩款，在中國主要有3款在售的外周射頻消融導管，均由外國公司制造，分別是美敦力的Closure Fast和Closure RFS，以及F Care Systems NV的EVRF靜脈腔內(nèi)射頻閉合系統(tǒng)。射頻消融產(chǎn)品的創(chuàng)新方向聚焦于減少并發(fā)癥。現(xiàn)有的射頻消融產(chǎn)品的并發(fā)癥，主要是皮膚灼傷、靜脈劈裂、皮下淤斑腫脹以及隱神經(jīng)損傷等?？刂颇芰俊⑵は伦⑸淠[脹液和持續(xù)的壓力治療能夠有效的減少并發(fā)癥出現(xiàn)。熱消融技術(shù)需要在能量輸送之前使用腫脹麻醉，這可能會給患者帶來不適，并可能延長手術(shù)時間。為此，美敦力把重點放在了常溫閉合產(chǎn)品VenaSeal上，該閉合系統(tǒng)的原理是利用導管向靜脈注射粘合劑，以達到閉合靜脈的效果。VenaSeal 2015年獲得FDA批準上市，近年來成為美敦力外周業(yè)務(wù)的主要增長點，該產(chǎn)品目前尚未在國內(nèi)上市。國內(nèi)企業(yè)目前對于靜脈曲張的消融治療聚焦于射頻消融產(chǎn)品的國產(chǎn)化，以及減少熱消融產(chǎn)品的并發(fā)癥。射頻消融系統(tǒng)的可調(diào)可控、智能化將大大降低術(shù)式難度，是產(chǎn)品改良的重要方向。國內(nèi)射頻消融產(chǎn)品的在研發(fā)企業(yè)包括先瑞達和歸創(chuàng)通橋。先瑞達的射頻發(fā)生器可自行調(diào)節(jié)輸出功率，快速升溫，并自動糾正過熱，使溫度穩(wěn)定在工作范圍內(nèi)。考慮到國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境中，基層醫(yī)生對于射頻消融技術(shù)的掌握程度并不高，先瑞達在可調(diào)射頻的基礎(chǔ)上加入了自動化功能，更有利于醫(yī)生的手術(shù)操作。先瑞達射頻消融技術(shù)平臺的大隱靜脈射頻消融設(shè)備有望成為國產(chǎn)企業(yè)中為數(shù)不多的同時擁有射頻消融導管及主機的廠家，也將以此打破進口產(chǎn)品在大隱靜脈射頻消融治療領(lǐng)域的壟斷地位，率先實現(xiàn)國產(chǎn)替代。靜脈血管疾病中的髂靜脈受壓綜合癥同樣受到關(guān)注，我國2019年僅髂靜脈壓迫綜合征患者就有70萬例，直到2019年初，中國都沒有專用的靜脈支架，在介入手術(shù)中常用動脈支架代替。但動靜脈結(jié)構(gòu)差異較大，國內(nèi)急需專用的靜脈支架。未被滿足的市場需求驅(qū)動多家企業(yè)在這一賽道聚集，國內(nèi)在研和獲批的髂靜脈支架已經(jīng)超過8家。未來，髂靜脈支架領(lǐng)域的競爭將會變得激烈。通過對全球范圍內(nèi)靜脈血管疾病主要參與者的重點產(chǎn)品的分析，可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)靜脈血管疾病的治療都有巨大的需求未被滿足，需要更成熟的產(chǎn)品打開市場。在參與者中，靜脈介入市場聚集了全球多家企業(yè)。全球醫(yī)療器械巨頭布局靜脈介入市場較早，但總的來看，無論是抽吸產(chǎn)品還是射頻消融產(chǎn)品在國內(nèi)沒有實現(xiàn)大規(guī)模放量，而其更好的新一代的產(chǎn)品還尚未進入中國市場，難以滿足國內(nèi)日益增長的疾病治療需求，留給國產(chǎn)品牌的市場空間大，尤其是國產(chǎn)空白的靜脈血栓抽吸和靜脈曲張射頻消融市場。參考外周動脈市場的發(fā)展，外周動脈發(fā)展早于外周靜脈介入領(lǐng)域，外周動脈市場中誕生了先瑞達這一國內(nèi)外周龍頭，先瑞達2021年上半年營收1.4億元，同比增長106.0%，顯示了外周市場的增長潛力。靜脈疾病占據(jù)了血管外科疾病中的半壁江山。在臨床上，靜脈疾病約占血管外科疾病的60%，常發(fā)生于下肢，發(fā)病率大約為動脈疾病的6倍。隨著全國各地醫(yī)院血管外科的設(shè)置和建立，全國靜脈介入類手術(shù)迅速放量，其市場天花板將不低于冠脈介入手術(shù)。未來靜脈介入市場能夠成為外周市場的又一強勁增長動力。根據(jù)興業(yè)證券相關(guān)數(shù)據(jù)預測，國內(nèi)的靜脈介入市場規(guī)模將從2017年的8.9億元增長到2022年的31億元，年復合增長率將達到28.4%。可以預見，隨著醫(yī)療環(huán)境基礎(chǔ)設(shè)施的完善，居民健康意識和消費水平的提升，國內(nèi)靜脈血管疾病的治療需求開始迎來高速增長。國內(nèi)靜脈介入市場也必將誕生國產(chǎn)龍頭。從國內(nèi)參與者來看，國內(nèi)靜脈介入市場的競爭格局也初步顯現(xiàn)，主要的參與者包括以美敦力、波士頓科學、碧迪醫(yī)療為代表的跨國企業(yè)；以先瑞達、心脈醫(yī)療為代表的國內(nèi)龍頭；以及一批新興的創(chuàng)業(yè)企業(yè)。要想在激烈的競爭中脫穎而出，需要占領(lǐng)靜脈介入領(lǐng)域的高地，突破血栓抽吸系統(tǒng)、射頻消融系統(tǒng)這兩大國產(chǎn)空白的市場，在該領(lǐng)域擁有核心原研技術(shù)；并且還要有穩(wěn)定的管線推進能力和持續(xù)創(chuàng)新研發(fā)的能力。突破進口壟斷的高地，這也是國產(chǎn)龍頭的策略。以先瑞達為例，先瑞達在外周動脈領(lǐng)域擁有絕對優(yōu)勢，在外周DCB市場一馬領(lǐng)先。先瑞達如何將其外周動脈領(lǐng)域優(yōu)勢復制到外周靜脈？從先瑞達的管線推進來看，近期先瑞達外周抽吸平臺所有產(chǎn)品即將全部獲批，成為該領(lǐng)域難得的擁有原研技術(shù)且可提供整體解決方案的中國企業(yè)。先瑞達的射頻消融系統(tǒng)也在下半年完成了臨床試驗入組，預計將于明年獲批。可見先瑞達在外周靜脈市場的策略是瞄準國產(chǎn)空白的高壁壘、強需求領(lǐng)域，依托于先進的技術(shù)平臺和優(yōu)秀的生產(chǎn)工藝，開拓國內(nèi)尚處于初期的市場。倘若追蹤人體血液運行的過程，血液先通過主動脈，之后流經(jīng)較小的血管，一直到最狹窄的毛細血管，再逐漸轉(zhuǎn)為薄壁低壓的靜脈支流，隨著靜脈血管逐漸變粗，血管數(shù)量也逐漸減少，最終匯集到巨大的腔靜脈，并由此回到心臟。靜脈在人體血液循環(huán)中扮演著重要作用，如今不論是醫(yī)生還是患者對于靜脈疾病的關(guān)注度都更高，我們認為擁有自研技術(shù)平臺、掌握核心技術(shù)的企業(yè)，將在接下來的發(fā)展中收獲靜脈介入市場高速發(fā)展的紅利。
