舊夢(mèng) 譚卓曌丨撰文
方澍晨 王晨丨編輯
2022年5月23日晚，君實(shí)生物發(fā)布公告稱，VV116對(duì)比輝瑞Paxlovid早期治療輕中度COVID-19的三期臨床試驗(yàn)達(dá)到主要研究終點(diǎn)，將在近期遞交上市申請(qǐng)。
按照君實(shí)生物相關(guān)人士對(duì)投資者的說法，這代表試驗(yàn)的成功。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，這一“成功”，很可能成為VV116通過國(guó)家藥監(jiān)局審批的助推劑——迄今為止，還沒有一個(gè)國(guó)產(chǎn)新冠口服藥通過藥監(jiān)局審批。而君實(shí)對(duì)比的輝瑞Paxlovid，是國(guó)家藥監(jiān)局唯一批準(zhǔn)的小分子新冠口服藥。
一些業(yè)內(nèi)人士表示，這一臨床設(shè)計(jì)有些“匪夷所思”，如果按照這一標(biāo)準(zhǔn)通過審批，那么意味著很多同類的藥也可以按照此方案設(shè)計(jì)通過評(píng)審。受到VV116試驗(yàn)方案的“啟發(fā)”，已經(jīng)有一些后面還沒有到三期臨床的新冠口服藥的公司，已經(jīng)在找CRO設(shè)計(jì)同樣的方案了。
在公告發(fā)布次日，君實(shí)生物股價(jià)暴跌，在科創(chuàng)板和港股價(jià)格跌幅一度分別超過15%和10%。
顯然，君實(shí)生物公布的這一試驗(yàn)結(jié)果，并未說服投資者。
目前國(guó)際上市的新冠藥物，如輝瑞Paxlovid、默沙東Molnupiravir，都是雙盲對(duì)照試驗(yàn)。君實(shí)生物這一試驗(yàn)則是單盲。
此外，更重要的問題是：在昨夜的公告中，君實(shí)生物只表示達(dá)到了這一試驗(yàn)的主要終點(diǎn)“至持續(xù)臨床恢復(fù)的時(shí)間”，而對(duì)次要終點(diǎn)并未提及。而這一“終點(diǎn)”，即重癥和死亡率，在目前的國(guó)產(chǎn)新冠口服藥的審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)里更為重要。
但君實(shí)這一試驗(yàn)的次要研究終點(diǎn)，只是包括“截至第28天發(fā)生COVID-19進(jìn)展(定義為進(jìn)展為重度/危重COVID-19或全因死亡)的受試者百分比”等。
考慮到輝瑞的P藥獲批主要終點(diǎn)是圍繞“重癥改善率”和“預(yù)防死亡”的，P藥并沒有一些關(guān)于“輕中癥改善”的數(shù)據(jù)，拿VV116和P藥做針對(duì)“輕中癥改善”的非劣實(shí)驗(yàn)，在一些人看來(lái)不夠嚴(yán)謹(jǐn)。
但值得注意的是，此次君實(shí)在瑞金的頭對(duì)頭試驗(yàn)，并不是沒經(jīng)過CDE的討論。
君實(shí)生物這次試驗(yàn)結(jié)果公布后，或許會(huì)有更多國(guó)內(nèi)藥企跟隨其后，將臨床恢復(fù)作為試驗(yàn)的主要終點(diǎn)。
不過，君實(shí)生物這一試驗(yàn)的未提及的次要終點(diǎn)，即重癥和死亡率，在目前的審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)里更為重要。
在奧密克戎傳染性強(qiáng)、致病性弱的條件下，國(guó)內(nèi)新冠口服藥審批指導(dǎo)原則例強(qiáng)調(diào)的“重癥改善率”，仍是阻礙很多新冠口服藥的臨床進(jìn)度的一大難題。
-01-
“非劣性”試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)頗受爭(zhēng)議
在最新的極高感染率、極少重癥患者的奧密克戎流行株面前，新冠口服藥三期臨床的國(guó)家藥監(jiān)局審批標(biāo)準(zhǔn)，依舊是以癥狀改善為“臨床終點(diǎn)”，尤其是“降低低重/危重患者的死亡率”。
今年4月，君實(shí)生物在上海瑞金醫(yī)院開展了一項(xiàng)和輝瑞新冠口服藥paxlovid的頭對(duì)頭試驗(yàn)，4月底已完成患者入組。這項(xiàng)試驗(yàn)，據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，在相關(guān)部門的幫助下：進(jìn)展極快，不管在審批速度還是不斷更改的病人入組數(shù)量上，都有著超越一般流程的效率。
但這項(xiàng)“頭對(duì)頭”臨床試驗(yàn)的方案設(shè)計(jì)，也頗受爭(zhēng)議。
輝瑞的paxlovid，開展新冠口服藥臨床試驗(yàn)時(shí)，新冠疫苗在美國(guó)還沒有大規(guī)模接種，當(dāng)時(shí)的新冠病毒還沒有產(chǎn)生像奧密克戎那樣的變種，在美國(guó)特定的人群中導(dǎo)致的住院率和重癥率都較高。輝瑞的臨床測(cè)量目標(biāo)包含住院患者在醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)室停留的天數(shù)、死亡患者的比例，這是paxlovid通過FDA審批的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。
那么，在奧密克戎毒株感染的入組病人中，重癥率極低且大多數(shù)可能接種了疫苗，那么這項(xiàng)“頭對(duì)頭試驗(yàn)”從入組人群來(lái)說已經(jīng)和輝瑞的paxlovid的入組人群有了極大的不同。
新冠口服藥三期臨床的國(guó)家藥監(jiān)局審批標(biāo)準(zhǔn)，主要以癥狀改善為“臨床終點(diǎn)”，但“降低低重/危重患者的死亡率”，對(duì)重癥病人群體相對(duì)容易判斷，而奧密克隆感染幾乎沒有重癥患者，很難做出重癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)的差距。
一位業(yè)內(nèi)人士表示，這項(xiàng)vv116和輝瑞p藥的頭對(duì)頭試驗(yàn)，開始設(shè)計(jì)的臨床終點(diǎn)是雙終點(diǎn)：一個(gè)是患者轉(zhuǎn)化成重癥的重癥率指標(biāo)；第二個(gè)是高風(fēng)險(xiǎn)人群臨床癥狀的改善。
但后來(lái)在試驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，不管是吃安慰劑、輝瑞的paxlovid還是VV116，重癥率都是零——在幾百個(gè)奧密克戎陽(yáng)性感染病人中很難找到一個(gè)重癥病人。
后來(lái)，雙終點(diǎn)變成了“以癥狀改善為主的臨床終點(diǎn)”，而且最重要的是，“以癥狀改善為主的臨床終點(diǎn)”是一個(gè)和輝瑞paxlovid對(duì)比的“非劣性試驗(yàn)”，即不比輝瑞paxlovid差就可以。
但輝瑞paxlovid在“以癥狀改善為主要臨床終點(diǎn)”的EPIC-SR的三期臨床至今未取得成功，而paxlovid通過FDA審批通過的EPIC-HR的關(guān)鍵數(shù)據(jù)“包含住院患者在醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)室停留的天數(shù)、死亡患者的比例”。
“paxlovid沒有做出癥狀改善和安慰劑的差異，按照一般的認(rèn)為就是沒有做出差距。paxlovid臨床癥狀改善跟安慰劑組是完全一樣13天，而且安慰劑比它好一點(diǎn)”。上述人士認(rèn)為。
簡(jiǎn)而言之，paxlovid在癥狀改善上跟安慰劑是非劣，然后現(xiàn)在VV116跟paxlovid在癥狀改變上也去比非劣，最后的結(jié)果是什么？即VV116在“癥狀改善上的臨床終點(diǎn)”和安慰劑比是“非劣”——即只是不比安慰劑差而已。
“這個(gè)設(shè)計(jì)是一個(gè)荒唐的設(shè)計(jì)，就是說假如這么能通過審批的話，后面的藥任何其他的藥都很容易獲批。”
在奧密克戎毒株感染者中，非劣性試驗(yàn)很容易做。因?yàn)?，奧密克戎感染者一般不用藥，第5天就改善了，實(shí)際上跟安慰劑組實(shí)際上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
那么，中國(guó)很多的那些抗核苷類的抗病毒的藥都可以“以貓化虎”來(lái)設(shè)計(jì)。
新冠的癥狀改善是跟安慰劑的優(yōu)效很難做，但要做非劣很容易。新冠的癥狀有十幾個(gè)癥狀，有些癥狀是安慰劑組的效果會(huì)更好，比如說腹瀉、腸胃道反應(yīng)等。
-02-
疫情壓力下，國(guó)產(chǎn)新冠口服藥一路綠燈
公共衛(wèi)生事件下的應(yīng)急藥品，核心要素就是快。
早在2021年上半年，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥行業(yè)一致預(yù)期是在中國(guó)的防疫政策下，不會(huì)出現(xiàn)大規(guī)模的新冠患者，因此也不需要大量的新冠治療類藥物；但隨著病毒變種傳染性加快，以及中國(guó)終歸需要打開國(guó)門這兩點(diǎn)，新冠治療性藥物也越來(lái)越被提上日程，尤其是給藥方式更方便、可及性更高口服藥。
君實(shí)是最早布局新冠口服藥的企業(yè)之一。
早在去年10月，君實(shí)官宣和旺山旺水達(dá)成全球除中亞五國(guó)外的合作，便啟動(dòng)了一系列臨床，2021年年底在烏茲別克斯坦完成中重癥的二期臨床之后，很快收到了烏方的EUA，也成了國(guó)內(nèi)首個(gè)在海外批準(zhǔn)上市的新冠口服藥。
今年開年以來(lái)，君實(shí)分別開展了一項(xiàng)重癥標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)照研究（也就是此次EMI發(fā)表的文章），以及其他三項(xiàng)輕中癥狀研究，這是除開拓和真實(shí)生物兩款“成熟藥改新冠適應(yīng)癥”之外進(jìn)度最為靠前的本土新冠口服藥了。
而在4月君實(shí)生物在瑞金開展的頭對(duì)頭試驗(yàn)里，據(jù)一份網(wǎng)傳紀(jì)要透露，此次頭對(duì)頭試驗(yàn)臨床觀測(cè)終點(diǎn)有二點(diǎn)：特續(xù)臨床恢復(fù)的時(shí)間，重癥率轉(zhuǎn)化和全因死亡（最新修改只保留了前者，即臨床改善）。
試驗(yàn)最初設(shè)計(jì)樣本是400多例，全部在瑞金醫(yī)院，后來(lái)考慮到單中心數(shù)據(jù)說服力不夠，又分別在新華等醫(yī)院納入不少新病例，已經(jīng)有800多例入組——對(duì)人數(shù)樣本的不斷變化，一位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這在常規(guī)的臨床實(shí)驗(yàn)中是不被允許的，但這次顯然有“特事特辦”的成分在里面。
因?yàn)楸粻?zhēng)議的“非劣”試驗(yàn)，是看統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，加到一定的樣本量，成功的概率會(huì)大。不斷加樣本量，是為了增加試驗(yàn)成功的概率。一位業(yè)內(nèi)人士稱。
此次試驗(yàn)雖然是單盲試驗(yàn)，但考慮到輝瑞的paxlovid已經(jīng)在美國(guó)FDA和中國(guó)CDE都收到過EUA批件，并且成功進(jìn)入醫(yī)保，VV116的核心目標(biāo)在于快速獲批，而雙盲設(shè)計(jì)需要更多的前期準(zhǔn)備（比如把藥片做得一模一樣），單盲設(shè)計(jì)是在臨床速度和研究質(zhì)量上面更多偏向了前者。
據(jù)上述人士透露，此前，瑞金的這個(gè)頭對(duì)頭實(shí)驗(yàn)是一個(gè)IIT（研究者發(fā)起）試驗(yàn)，但后來(lái)改成了一個(gè)注冊(cè)性臨床，這么一改，省去了很多中間步驟，比如一開始省去了通過遺傳辦審批的30-60天的時(shí)間，后來(lái)又補(bǔ)辦的材料——這是君實(shí)的VV116能在一個(gè)月內(nèi)把實(shí)驗(yàn)做完的核心原因之一。
而在疫情的壓力之下，研究機(jī)構(gòu)、監(jiān)管、倫理等等各方角色也都一路開綠燈，在推著國(guó)產(chǎn)新冠口服藥前進(jìn)。
但奧密克戎傳染性強(qiáng)致病性弱的條件下，國(guó)內(nèi)新冠口服藥審批指導(dǎo)原則例強(qiáng)調(diào)的“重癥改善率”，仍是阻礙很多新冠口服藥的臨床進(jìn)度的一大難題。
-03-
監(jiān)管的兩難抉擇
2022年2月17日，CDE發(fā)布的《新冠藥物的臨床指導(dǎo)原則》，在“有效性終點(diǎn)”的設(shè)計(jì)上，依舊是按照包括“住院或死亡患者比例”“恢復(fù)時(shí)間”等癥狀改善的終點(diǎn)。這也意味著，如果不按照“癥狀改善”的指標(biāo)做臨床終點(diǎn)，基本不會(huì)被獲批做三期臨床。
但EMI發(fā)表的VV116的研究結(jié)果里面提到了很現(xiàn)實(shí)的一點(diǎn)：用藥組和常規(guī)干預(yù)組的患者全都沒有發(fā)展成重癥，這里面也就沒有了研究的空間。因?yàn)閵W密克戎的感染使得感染人群大多是無(wú)癥狀感染者和輕癥，重癥和住院人數(shù)占比極少。
這也是困擾很多新冠口服藥研究者的難題。
輝瑞的新冠口服藥Paxlovid當(dāng)時(shí)針對(duì)的是德爾塔毒株，在美國(guó)特定人群中導(dǎo)致的住院率和重癥率都較高，所以當(dāng)時(shí)P藥也有可以研究的空間，而FDA對(duì)新冠藥物的審批，也很嚴(yán)格地以“改善重癥、住院率”為主要終點(diǎn)。
一度有專家呼吁將“降低病毒載量”這一指標(biāo)作為主要的臨床終點(diǎn)，但這一指標(biāo)又過于簡(jiǎn)單，防控專家吳尊友在前不久一次講話中明確否決了這一做法：“病毒載量不屬于三期臨床試驗(yàn)的主要指標(biāo)，三期臨床試驗(yàn)指標(biāo)的選擇應(yīng)當(dāng)還是取決于對(duì)疾病嚴(yán)重情況的觀察。病例在國(guó)內(nèi)外都可以獲得，需要與醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系合作。臨床難做不應(yīng)該是藥監(jiān)局降低審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的理由。”
此次EMI發(fā)表的研究結(jié)果，也僅僅是圍繞“核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)”去做的討論，考慮到核酸陰性結(jié)果是通過病毒載量確定的，這次結(jié)果仍沒有逃離病毒載量這一指標(biāo)。
但是在和Paxlovid頭對(duì)頭實(shí)驗(yàn)中，采用了臨床改善作為該臨床試驗(yàn)的主要終點(diǎn)，但如果已經(jīng)上市的P藥在它的標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的三期臨床試驗(yàn)EIPC-SR中在其臨床主要終點(diǎn)＂臨床改善時(shí)間＂這點(diǎn)上沒有做出和安慰劑有差異的陽(yáng)性結(jié)果，VV116只要做到非劣效結(jié)果獲批，邏輯上很難自圓其說。
有人覺得跟一個(gè)在臨床癥狀改善上沒有做出陽(yáng)性數(shù)據(jù)的藥做臨床改善的非劣對(duì)比，而不是采用P藥獲批的重癥和死亡率這一主要終點(diǎn)指標(biāo)，這個(gè)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)有些過低，但這也回到了一個(gè)問題：監(jiān)管當(dāng)時(shí)批準(zhǔn)P藥是基于臨床改善嗎？
這大概也是君實(shí)和各研究方在今年4月啟動(dòng)頭對(duì)頭臨床研究的初衷之一。
國(guó)內(nèi)其他新冠口服藥研究者同樣面對(duì)該問題，但并不是所有申辦方都有如此條件去和輝瑞做頭對(duì)頭試驗(yàn)，比如P藥的采購(gòu)成本都不是一個(gè)小數(shù)目。
但也有另辟蹊徑的。
先聲藥業(yè)在前日披露了一項(xiàng)關(guān)于暴露后預(yù)防的臨床試驗(yàn)獲批的通知，直接跳過了治療效果，研究新冠口服藥的預(yù)防效果。此前輝瑞的P藥關(guān)于新冠預(yù)防的臨床并沒有成功，先聲這個(gè)臨床，有一些“迎難而上“的感覺，但同樣也是當(dāng)前新冠口服藥審批環(huán)境下的一個(gè)選擇。
在奧密克戎毒株大流行的情況下，降低病毒載量、降低傳染率同樣有著很重要意義。但藥監(jiān)作為藥品質(zhì)量守護(hù)的最后一道關(guān)卡，如何在“降低病毒載量”和“減輕癥狀”之間平衡，根據(jù)最新毒株奧密克戎的特點(diǎn)，也是監(jiān)管部門的一個(gè)挑戰(zhàn)。
文章來(lái)源：深藍(lán)觀
