以下文章來源于：氨基觀察，文／方濤之
雖然九死一生，但腫瘤創(chuàng)新藥研發(fā)一直身處黃金時代。
過去十幾年，無論是致病機理，還是藥物技術研發(fā)，都取得了突飛猛進的發(fā)展。
越來越多的潛在成藥靶點被發(fā)現(xiàn)，并在臨床上得到積極的驗證；各種技術的交織，讓患者體驗前所未有的“療效”沖擊。
技術的進步，能夠讓藥企憧憬更廣闊的星辰大海，但也有無奈。
殘酷的商業(yè)世界，不說你死我活，但出發(fā)點自然是“我好，你不好”，新興技術的競爭只會熾熱化。
雙抗、ADC、CAR-T，哪一個都潛力十足，但越來越多的藥企涌入同靶點、同適應癥，正面交鋒只會愈加頻繁。
如今，在CD19靶點之后，BCMA也迎來神仙打架的局面。10月25日，強生的BCMA/CD3雙抗Tecvayli在美國獲批上市。
至此，在BCMA領域集齊了ADC、雙抗、CAR-T技術“三龍珠”，并且這三種技術的適應癥相同，都是末線治療復發(fā)性或難治性多發(fā)性骨髓瘤（難治性多發(fā)性骨髓瘤）。
“內卷”往往是事物發(fā)展的推動力，但這也意味著，有人脫穎而出的同時，也有人會掉隊。
/ 01 /
“翻車”的ADC
在血液瘤市場，多發(fā)性骨髓瘤是兵家必爭之地。
這是一種血液疾病，發(fā)病率僅次于最為常見的白血病，排名第二，潛在市場規(guī)模超百億美金。
盡管化療、蛋白酶體抑制劑和免疫調節(jié)劑等療法較多，但幾乎所有患者最終仍會復發(fā)。因此，多發(fā)性骨髓瘤患者對新治療方案有著迫切需求。
在這一背景下，靶向BCMA（B細胞成熟抗原）的藥物成了重要研發(fā)方向。BCMA是腫瘤壞死因子受體超家族的一員，在惡性漿B細胞中過度表達，是一個絕佳的成藥靶點。
首個成功的是ADC技術路線。2020年8月，葛蘭素史克研發(fā)的BCMA ADC藥物Blenrep獲批上市，用于五線治療難治性多發(fā)性骨髓瘤成人患者。
單看Blenrep的效果，我們并不能說它的表現(xiàn)很好。根據(jù)二期臨床試驗結果，在接受2.5mg/kg劑量的Blenrep單藥治療13個月后，32%的患者實現(xiàn)了客觀緩解（ORR）。
雖然響應率并不算太高，但考慮到這一數(shù)據(jù)，是基于無藥可醫(yī)的患者群體上取得的，因此依然令市場有所期待。
當時，華爾街的分析師Geoffrey Porges敲了敲算盤，預測Blenrep在2021年的全球銷售額將達到3.77億美元、2024年將達到19.3億美元，是一款潛在的重磅炸彈藥物。
不過，想象和現(xiàn)實之前還是有著不小的差距的。2021年Blenrep銷售額僅1.22億美元，還不及預期的一半。
Blenrep表現(xiàn)不佳，也不算出人意料。一方面，血液腫瘤市場空間本就相對較小，更何況Blenrep布局為末線療法，患者人數(shù)即為有限。
另一方面，多發(fā)性骨髓瘤市場的競爭激烈。Blenrep上市后第二年，難治性多發(fā)性骨髓瘤領域就迎來了實力選手CAR-T。
2021年3月，F(xiàn)DA批準了BCMA CAR-T療法Abecma上市，適應癥同樣是用難治性多發(fā)性骨髓瘤。
在名為KarMMa的二期臨床試驗中，Abecma展現(xiàn)出了72%的客觀緩解率，還有28%的患者達到了嚴格的完全緩解（sCR）。很顯然，ADC的效果暫時落了下風。
而2022年2月上市的BCMA CAR-T療法carvykti，更是把治療效果提高到了“天花板”的高度。
在臨床二期試驗中，carvykti 客觀緩解率達到了98%，更有78%的患者達到sCR。這意味著，幾乎所有患者都對carvykti有作用。
在后來者巨大的效果碾壓之下，Blenrep的先發(fā)優(yōu)勢已經(jīng)被消耗殆盡。
/ 02 /
雙抗和CAR-T的霸主之爭
在多發(fā)性骨髓瘤治療領域，CAR-T地位注定會持續(xù)提升。入局者正越來越多，僅國內還包括馴鹿醫(yī)療、科濟藥業(yè)、亙喜生物、西比曼生物等企業(yè)來勢洶洶。
當然，CAR-T療法也并非安枕無憂。
10月26日，F(xiàn)DA批準的BCMA/CD3雙抗Tecvayli，就是CAR-T的強力競爭對手之一。Tecvayli的適應癥，同樣是用于五線治療難治性多發(fā)性骨髓瘤。
在名為MajesTEC-1的二期臨床結果顯示，在既往接受過多線治療的患者中，患者的客觀緩解率達到61.8%，其中28.2% 的患者享有完全反應或更好的反應。
雖然效果略遜于CAR-T，但這并意味著Tecvayli就無力和CAR-T競爭。因為，雙抗也有著自己的優(yōu)勢。
CAR-T療法的Bug在于，需要為患者量身定制，制備過程極其復雜，導致不是所有的患者都適用，也不是所有的患者等的起。
所以，我們依然需要一個高效且現(xiàn)成的藥物。這一背景下，可以規(guī)?；僧a(chǎn)的雙抗，無疑是強力補充。
并且，雙抗的研發(fā)選手也不少，包括岸邁生物、新時代藥業(yè)、百濟神州等都在發(fā)起攻堅戰(zhàn)，未嘗不會出現(xiàn)實力更強的選手。
另外，雙抗的另一個優(yōu)勢在于，可以給CAR-T“斷后”。
盡管CAR-T的上市使得多發(fā)性骨髓瘤的治療效果大幅上升，但這一疾病依然無法治愈，大多數(shù)患者都會出現(xiàn)復發(fā)。
連CAR-T都無效之后，患者還有什么治療可選呢？答案就是雙抗。
在2021年ASH年會上的一項回顧性研究表明，給BCMA CAR-T治療后復發(fā)的患者使用雙抗，總體緩解率能夠達到45%。
這也意味著，在CAR-T和雙抗的對峙中雙方各有優(yōu)劣勢。
/ 03 /
既有競爭又有協(xié)同
在BCMA靶點上，ADC、CAR-T、雙抗技術又一次實現(xiàn)了正面交鋒。
當然，在這場交鋒背后，不同技術路線之間并不是完全的競爭關系，同時還伴隨著合作關系。
正如上文所說，從療法方面，CAR-T和雙抗就是互補關系。實際上，不僅是療效，因為價格、依從性等諸多問題的存在，不同藥物都會有自己的生存空間。
比如價格方便，不同技術的成本必然不同，導致價格差異較大。CAR-T是出了名的貴，天花板carvykti售價達到46.5萬美元，Abecma的售價稍低一些也需要41.95萬美元。
雙抗Tecvayli的單價雖然稍低，每月約為39500美元。但是與CAR-T只需要使用一次不同，患者需要每周使用Tecvayli一次，直到疾病出現(xiàn)進展。
如果其效果能夠持續(xù)9至10個月，那么患者需要花費的總價在35.5萬美元至39.5萬美元之間，也并不便宜。
相比之下，Blenrep或許能夠為患者提供更經(jīng)濟的選擇。對于一個體重80公斤的患者而言，Blenrep每月的治療費用為23900美元，比Tecvayli優(yōu)惠了近一半。
再比如，從便利性上來說CAR-T只需要輸注一次，而雙抗Tecvayli需要每周輸注，Blenrep則是每三周輸注?；颊叨钥梢愿鶕?jù)自己的需求，選擇最合適自己的療法。
不同技術路徑的產(chǎn)品交織在一起，為患者提供了一個全方位、多選擇的產(chǎn)品矩陣。不同產(chǎn)品之間既有競爭關系，也有合作互補的關系。
當然，互補終究有個先后次序。不同位次的產(chǎn)品，能夠達到的天花板也必然有所差異。從這個角度來說，有人脫穎而出的同時，也有人必然會掉隊。
不過，靶向BCMA的ADC、CAR-T、雙抗獲批的還都是末線適應癥，患者群體并不算太大。要想真正在難治性多發(fā)性骨髓瘤領域濺起更大的水花，還需要向更前線的治療突圍。
那么，在人才輩出的BCMA的靶點上，究竟誰能笑到最后呢？我們拭目以待。
